誠に恐縮ではございますが、当日のカウンセリングを円滑に図らせて頂く為、事前に下記カウンセリングシートに必要事項をご記入を頂き、カウンセリング前日迄にご返信を頂きますよう、何卒、宜しくお願い申し上げます。

    必須郵便番号
    必須都道府県
    必須ご住所
    必須お名前
    必須メールアドレス
    必須電話番号
    【 ご職業 】
    【 ご来店動機 】
    【 ご紹介の場合は、ご紹介者をご記入下さい 】
    【 現在、ご同居をなさっていらっしゃる方は居ますか 】
    必須【 今迄にカウンセリングを受けた事がありますか 】 以前に受けた事がある受けた事はない
    【 上記にて『 以前にカウンセリングを受けた事がある 』をご選択の方は、可能であればその時の体験、印象、効果などをご記入下さい 】
    必須【 現在、精神科、神経科、心療内科に通院されていますか?または過去に通院(入院)歴がありますか? 】 現在、通院中過去に通院した事がある今迄、通院した事は無い
    【 上記にて『 現在通院中、または過去にご通院された事がある 』をご選択の方は、診断病名をご記入下さい 】
    【 上記にて『 現在通院中、または過去にご通院された事がある 』をご選択の方は、通院期間をご記入ください 】
    【 現在、何かしらの医療機関にてお薬を処方をされていますか? 】
    【 その他、体に痛みや不調等がありましたらご記入ください。また、事前に伝えておきたい事等がございましたら、ご自由にご記入下さい 】
    ※ 確認ボタンの前に以下の承諾をお願いします。


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